慢性疾病已成为当今社会危害公众健康的重要问题，为提高慢病人群日常居家自我照护能力及生活质量，减少并发症及反复住院次数，减轻家庭负担，广元市中医院积极响应国家政策，全面落实进一步改善护理服务行动计划，不断拓展护理领域，创新护理服务模式，成立慢病管理护理MDT团队，主动为有需求的慢病人群提供MDT家庭访视、上门护理等延续性护理服务。

11月22日上午，大内科护士长徐小红带领呼吸、心血管、糖尿病、营养等慢病管理护理MDT团队一行6人，前往利州城区嘉陵社区黄奶奶、王奶奶和张爷爷家中进行了访视。

测血糖

测血压

肺功能测定

肺功能指导训练

营养测定

黄奶奶是一位87岁高龄独居老人，身患“急性支气管炎 、双膝关节病、糖尿病、高血压、心脏病”等多种慢性疾病，生活不能自理，日常生活全靠子女抽空上门照顾。在访视中，慢病管理团队为黄奶奶测量了血压、血糖，呼吸科刘瑛护士长为其进行了肺功能测定。经过团队健康评估后，发现黄奶奶存在中度营养不良，肺功能状态较差，营养专科护士冯秀玉现场为黄奶奶制定了饮食营养计划，刘瑛护士长细致的教黄奶奶进行了肺康复锻炼。

87岁的张爷爷和81岁王奶奶是一对夫妻，两位老人都患有慢阻肺、高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性疾病。

测血压

标注药物服用先后时间

在访视中，糖尿病护理专家赵桂华为王奶奶测得的随机血糖高达26.7mmol/L，经询问，发现王奶奶降糖药物服用时间错误，平常未进行血糖监测，张爷爷对吸入剂的使用方法及肺康复锻炼方法也不正确。经仔细询问，发现张爷爷还患有严重的失眠，未进行治疗。

慢病管理团队立即现场组织对两位老人的健康评估情况进行讨论、分析，结合二位老人实际情况，制定了专业、可行的居家康复计划，并教会老人正确服用药物、使用吸入剂及肺功能锻炼，嘱咐定期监测血压、血糖。

耳穴埋豆

为改善张爷爷的失眠症状，心血管内科护士长陈莉为他进行了“耳穴埋豆”中医特色治疗。

访视结束，黄奶奶拉着护士长昝炜的手，再三表示感谢：“这些年来，你定期到家里看望，我们不用去医院，也能恢复的很好，真是太感谢你们了！”

慢病患者往往多病共存，MDT护理团队家庭访视，依托多学科护理人员，更加全面的对患者进行健康评估，团队人员根据健康评估情况，共同为患者制定规范化、个体化、连续性的居家康复方案，减少了患者并发症，改善了患者生存质量，极大的提升了患者及家属的满意度。